AI赋能医保基金监管——基层医保智能审核的创新初探与展望

医保基金智能审核系统建设
中共中央、国务院提出通过大数据实时动态智能监控强化医保基金监管。国家医保局推动构建全国统一的医保智能审核系统，利用动态更新机制解决地方规则碎片化问题。但医疗行为的复杂性导致基层面临审核人力不足与人工复核标准不统一等挑战，需提升智能审核末端效率。
AI与办公系统融合实践
通过AI大模型学习药品说明书和医疗文本智能解析，结合VBA编程开发办公软件自动化脚本，实现零成本部署的智能审核工具。以弗诺拉升限制用药规则为例，规范医院诊断编码后，利用AI生成VBA代码批量处理70%的审核数据，运行效率达0.5秒/次，减少90%人工复核工作量，同时确保医保数据安全处理。
基层审核效能提升路径
该模式通过医保审核标准统一减少判断偏差，释放人力资源转向高价值工作如DIP/DRG核查。但现有限制在于规则仍需人工构建，VBA脚本灵活性不足。未来需结合本地化部署的医疗AI推理模型，强化跨领域医疗知识库构建，推动智能规则迭代优化与机器学习技术融合，最终实现全流程智能化风险预警，支撑中国特色医保监管体系发展。