20. feat.大可不必｜避雷医疗商业保险那些坑

    这是与播客《大可不必》的串台节目。很感谢敏姐的邀请，我们与来自慧择保险、专门协助客户理赔的姜老师一起，谈了谈商业医保的那些坑。

    作为肿瘤科医生，我常为患者和家属开具和整理保险理赔所需的材料，由此积累了一些实操技巧，希望能帮助购买了重疾险、医疗险的朋友们提高理赔效率、少走弯路，却一直苦于没有合适的分享机会，这次串台正好圆了这个心愿。

    慧择是一家在美国上市的第三方保险经纪平台，18年来已服务超千万客户。其核心优势在于不隶属于任何保险公司，能始终站在您的角度，提供客观、中立的保险配置解决方案。

    我们三人从医生、理赔专家、代销过保险的银行员工等不同立场出发，深入解析了商业医疗保险理赔中的种种“曲折”，提醒大家避开那些可见的“坑”。

    在交流中我们也有一个共识：随着医保资金压力增大，未来的报销政策只会越来越严格。正因为如此，尽早为家人和自己配置合适的商业保险，已不再是一种选择，而是一种势在必行的规划。

    交流中还刷新了我对保险的一些认知。比如：

· 虽然储蓄险的收益高于银行储蓄，但因流动性较差，通常建议最后配置。

· 大病险并非都保终身，市面上真有只保障到70岁的产品。可现在人均寿命越来越长，活到90岁已不稀奇，如果真的买了这样的产品，那70岁之后的保障空缺该怎么办？

· 最让我震惊的是，同样叫“重疾险”，赔付条件却天差地别：有些是确诊即赔，有些却要等到疾病终末期、近乎病危的状态才符合赔付条件……

    这次对谈让我收获巨大，希望这份收获也能传递给你。

    如果您听完节目后，对大病险、医疗补充险产生了兴趣，并希望用年收入的2%-5%为人生建立起一道安全底线，欢迎您点击节目简介中的链接：

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【时间轴】

04:39 为什么有人觉得保险是骗人的？

1.  销售误导：存款变保单的“套路”

● 案例：老年人去银行存定期，被推荐“高收益理财”，结果拿到手的是一份5年期储蓄型保险。

● 坑点： 流动性差：提前退保可能损失本金。

○ 收益误导：宣传的“3.5%收益”可能是5年后的预期，而非每年固定。

● 真相：保险和存款是两回事，销售时需明确告知风险。

2. “人情单”陷阱：亲戚卖保险，理赔时找不到人

● 案例：父母通过亲戚朋友购买重疾险，出险时因“未告知既往病史”被拒赔，而销售者早已离职。

● 坑点： 健康告知不严格：销售为成单可能隐瞒条款细节。

○ 服务断层：代理人离职后无人跟进理赔。

3. 医保与商保的“报销冲突”

● 案例：癌症患者需外购靶向药，但商保以“非医院发票”拒赔。

● 坑点： 医保控费：许多高价药需自费外购，商保条款若未明确覆盖，容易纠纷。

○ 材料繁琐：需收集每次门诊病历、发票，且需对应时间。

10:10 保险理赔的真实数据：97%的人能获赔

根据行业数据：

● 整体获赔率：95%以上（2023年达97%）。

● 拒赔主因： 未如实健康告知（占比最高，约35%）。

○ 不符合条款约定（如疾病未达严重程度）。

○ 保障范围误解（如意外险赔疾病医疗）。

一、拒赔案例

13:01 案例1：同一种病，两份重疾险一份赔、一份不赔

● 背景：孩子确诊严重1型糖尿病，两份重疾险A和B： A公司：赔付40万（满足“依赖胰岛素治疗180天”）。

○ B公司：拒赔（条款要求“并发心律失常需植入起搏器”）。

● 启示：重疾险条款差异大，需仔细对比“疾病定义”。

24:25 案例2：爆发性心肌炎3小时去世，却因“未满180天”被拒赔

● 背景：孩子因流感诱发心肌炎，3小时内去世，但条款要求“心功能衰竭持续180天”。

● 结果：舆论压力下保险公司最终赔付，但家属经历二次伤害。

● 行业进步：部分产品已取消“治疗时间限制”，更贴近现实。

41:15 案例3：隐瞒肺结节病史，肺癌遭拒赔背景：客户投保前发现肺结节未告知，确诊肺癌后被拒赔。

○ 启示：健康告知是红线，隐瞒结节、高血压等病史是健康险拒赔主因。

二、可赔可不赔案例（争议案例）

57:00 案例4：神经母细胞瘤“发病位置”争议背景：孩子肿瘤长在胸腔而非肾上腺，保险公司以“非条款指定部位”拒赔。

○ 结果：经医学论证（肿瘤起源于交感神经系统）后获赔。

○ 启示：需通过专业医学证明推翻保险公司初步结论，争取权益。

三、顺利理赔案例

01:03:46 案例5：丈夫身故后家庭内部协商理赔背景：丈夫去世后，因未指定受益人，理赔款需与公婆分配。经协商后全部留给儿子。

● 启示：寿险需指定受益人，避免家庭纠纷。

01:09:40 案例6：甲状腺癌确诊即赔背景：客户确诊甲状腺癌后，凭病理报告快速获赔90万，并豁免子女保费。

○ 启示：选择条款宽松的产品，确保疾病定义明确。

01:18:35 如何避免“保险刺客”？

1. 买前：看清条款，健康告知必须诚实

● 健康告知是红线：隐瞒高血压、结节等，可能直接导致合同无效。

● 重点对比： 重疾险：疾病定义（如癌症是否包含原位癌）。

○ 医疗险：免赔额、外购药报销、医院范围（公立/私立）。

2. 买时：找专业顾问，别自己瞎琢磨

● 案例：客户自行购买最便宜的重疾险，后发现“原位癌不赔”。

● 专业价值： 核保宽松度：不同公司对结节、高血压的承保标准不同。

○ 条款解读：例如“冠状动脉搭桥术”是否包含微创手术。

3. 买后：做好保单管理，及时申请理赔

● 常见疏忽： 忘记附加“投保人豁免”（如家长患癌，孩子保单后续保费可免交）。

○ 家人不知保单存在（建议用“金事通APP”统一管理）。

● 理赔技巧： 保存完整病历、发票（建议电子归档，标注日期）。

○ 争议时找专业协赔员（如“小马理赔”提供免费协助）。

结语：保险不骗人，但我们要懂“游戏规则”

保险的本质是“风险转移工具”，保险配置顺序：医疗/重疾＞定期寿险（尤其负债家庭）＞储蓄险。

早买、买对，才能真正“大可不必”为风险焦虑。

 关于我们

【聊天的人】敏姐、姜红燕from慧择保险旗下小马理赔、马扬

【片头曲】Natrual Ability by鹤The Crane

【背景音乐】Raindrops Never Stop Falling by Dennis Kuo

【片尾曲】男人也好女人也好by张信哲

【平面设计&运营】不知心

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