最该被医保托底的人，反而最先断了保

居民医保是我国基本医保的重要组成部分，参保率长期稳定在95%的政策目标附近，但自2019年起，居民医保参保人数已连续7年下降，累计减少约8300万人，尽管同期职工医保参保人数有所增加，但仍未能抵消居民医保的下降规模。国家医保局将该变化归结为重复参保清理、人员身份转移、人口结构变化等因素，昆山杜克大学的相关研究则指出，更值得关注的是因缴费压力导致的主动断保问题，持续参保困难更多集中在低收入群体、多人口家庭、农村老年人以及收入就业不稳定群体，这类群体抵御健康风险能力最弱，恰恰是最该被医保托底的人，反而最先断保。
居民医保实行自愿参保，采取财政补助加个人缴费的定额缴费方式，统一的定额缴费存在累退效应：收入越低，医保缴费占收入的比例越高。随着医疗需求增长、待遇水平提高，居民医保个人缴费标准从2003年的每人每年10元上涨至2024年的不低于400元，农村居民参保的相对经济负担持续增加，对于农村收入最低20%的人群，医保个人缴费占其人均可支配收入的比例已升至7.4%，远高于高收入群体不足1%的水平，部分欠发达地区的一年医保缴费甚至相当于农村老人两到三个月的基础养老金，按人缴费的特点也进一步放大了多人口家庭的缴费压力。
我国目前通过医疗救助为困难群体提供参保资助，当前特困人员多为全额资助，低保对象、返贫致贫人口等主要实行定额资助，部分困难群体获得资助后仍需自行承担一定保费，且各地参保资助标准差异明显：同一类救助对象，不同省份需自行承担的保费从缴费标准的20%到75%不等，同一类低收入家庭，不同城市的资助覆盖范围也存在明显差别。随着个人缴费标准持续提高，现有参保资助未能完全抵消定额缴费的累退效应，导致部分困难群体无力参保。
为稳定全民医保参保覆盖面，研究团队提出多项政策建议：一是提高财政投入的精准性，对困难群体给予差异化支持，将低保对象逐步纳入个人缴费零自付范围，扩大资助覆盖范围，按收入分档对更广泛的低收入群体给予不同比例的缴费资助；二是重点减轻老年居民尤其是低收入农村老年居民的缴费负担，可参照部分地区已有探索，对不同年龄段的低收入老人逐步给予部分或全额缴费资助；三是强化中央财政在居民医保中的区域均衡作用，将低收入人口规模、地方财政困难程度等纳入资金分配因素，对中西部和财政困难地区适当提高中央财政分担比例，推动构建更加公平包容的全民医保制度。