DIP支付方式下，对疑违实非病例与医疗机构沟通判别的实践路径

在DIP支付方式改革背景下，医保部门通过嵌入智能筛查系统应用，对医疗机构上传的结算单据进行可疑违规病例判定，重点识别高套分值病例审核和分解住院行为识别等潜在问题。系统基于规则库与知识库生成高可疑度违规预警，但需结合病例佐证材料分析进行人工复核，避免因医疗信息不对称问题导致的误判。
医疗机构可通过病例申诉材料提交机制，提供医保结算清单外的病程记录、检查报告、手术记录等证据，校正智能筛查系统应用中的偏差。例如，真菌性鼻窦炎病例因手术操作未被知识库覆盖而误判为高套分值病例，经病理报告与专家意见核实后排除违规；卵巢囊肿患者因保守治疗需求改变诊疗方式，经处方与病程记录佐证后确认合规。
针对分解住院行为识别，突发病情变化或转院治疗等特殊情况需通过入院记录、影像报告等病例佐证材料分析进行鉴别。例如，骨折患者因跌倒导致短期内再次住院，新生儿因不同病情间隔住院等案例，均通过完整诊疗记录证明其合规性。
医保谈判协商机制在争议解决中发挥关键作用，通过平等沟通机制优化促进信息对称。对于低标住院或转院病例，需结合病程记录、医患沟通材料等佐证，区分真实违规与合理医疗行为。实践表明，建立高效沟通渠道与靶向审核流程，可提升DIP支付方式改革下基金结算的科学性，推动医疗机构规范诊疗行为与服务质量提升。