医保法制审核人员视角下的“首违不罚”

在医保行政执法中，某医院因检验方法不符导致医保基金损失715元，因其首次违法且主动退回基金，执法部门依据《行政处罚法》第33条“首违不罚”规定，结合优化营商环境政策，最终作出不予处罚决定。此案例体现了法制审核部门对“初次违法”“危害后果轻微”“及时改正”三要件的适用推动。
关于“初次违法时间界定”，司法部建议以两年为周期，通过核查国家信用系统及执法记录判定。若同一主体在不同时间涉及同类违法行为（如过度诊疗与重复收费），需区分是否属于同一违法维度。危害后果轻微标准需综合违法次数、主观恶意及整改主动性评估，举证责任由执法部门承担。
及时改正认定要求包括立案前主动纠正或限期内完成整改。目前医保执法存在包容审慎清单覆盖不全、裁量权规范不明确等问题，建议通过强化法治审核与个案研判，对符合首违不罚适用条件的未列明行为依法处理。
程序完善方面，需规范首违不罚办案流程，制作《不予处罚决定书》并履行教育义务，确保执法程序合规要求。此举既避免后续违法认定隐患，又体现处罚与教育结合原则，最终实现维护基金安全与优化营商环境的双重目标。