DIP支付方式下，对疑违实非病例与医疗机构沟通判别的实践路径

在DIP支付方式改革背景下，医疗机构与医保部门通过智能筛查违规病例和人工审核相结合，实现可疑病例的精准判别。系统依据规则库对高套分值、分解住院、低标入院等违规行为进行智能筛查，但需结合病例佐证材料上传和申诉审核流程优化，以解决信息不对称导致的误判问题。
医疗机构沟通机制的建立是保障审核科学性的关键。例如，淮安市在DIP系统中嵌入智能监管模块，允许医疗机构对有异议的病例提交病理报告、影像资料等佐证材料，医保部门通过人工靶向审核进行二次判定。这一机制有效减少了因知识库不全或诊疗方式差异引发的争议。
通过案例分析发现，部分高套分值病例实际为合理诊疗。如真菌性鼻窦炎患者因手术操作未被系统知识库覆盖而被误判，经专家审核后修正规则库；卵巢囊肿患者因保守治疗需求选择中药和微波治疗，补充病例记录后判定合规。此类申诉案例凸显病例佐证材料上传的必要性。
针对分解住院和低标入院判定标准，需考虑突发病情变化和患者特殊需求。例如，骨折患者因跌倒短期内再次住院、新生儿因黄疸与惊厥分次治疗等案例，经提交入院记录和病程佐证后排除违规。此外，因月经期暂停手术的子宫肌瘤病例，需结合病程记录调整入组逻辑。
医保基金安全管理需依托医疗医保协同治理。通过平等沟通机制，双方在规范医疗服务行为、优化病种分组规则等方面达成共识，既精准打击违规行为，又促进医疗机构诊疗能力提升，最终实现DIP支付方式下基金结算的科学性与高效性。