新一轮医保基金监管拉开帷幕，这些变化值得关注

国家医保局发布的《2024年医疗保障事业发展统计快报》显示，全国医保基金实现收支平稳，年内结余超5100亿元，参保率稳定在95%。通过引入医保基金监管手段如飞行检查专项治理和智能监管子系统应用，全年追回违规资金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，移交司法及行政部门超万家。大数据技术在事前预警、事中干预和事后追溯中发挥关键作用，医保大数据分析技术揭露了不合理住院率、伪造医疗影像等隐蔽问题，智能监管子系统挽回基金损失30亿元。
2025年医保监管进一步升级，定点医药机构监管范围扩大至零售药店，新增肿瘤、麻醉等领域的自查重点。支付资格计分管理制度将监管对象延伸至医务人员及药店负责人，通过动态预警和分级惩戒强化源头约束。同时，药品追溯码全量采集政策要求2025年7月起定点机构扫码结算，结合电子处方中心建设，严打伪造处方、空刷医保卡等行为。
技术赋能方面，多地探索AI大模型在病例审核中的应用，天津、杭州等地通过法律监督模型和云监控系统提升监管效能。哈尔滨等地严查伪造特药处方案件后，政策明确双通道药店自2025年起须通过电子处方中心建设流转处方，进一步规范医保基金使用，筑牢民生保障防线。